在基层医疗机构推行按人头付费方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各省辖市、省直管县要明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理工作。有条件的地方可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

完善按床日付费方式。对精神病、结核病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式。加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估,避免出现违规缩短或延长住院时间、推诿病人、降低服务标准等行为。

加强医保基金预算管理。科学编制并严格执行医保基金收支预算,完善总额控制办法,推进医保基金收支决算公开,主动接受社会监督。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。建立健全医保经办机构与医疗机构之间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。总额控制指标要向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。对异地就医定点医疗机构,就医地医保经办机构要将异地就医费用统一纳入总额控制范围。

2018年选择有条件的地方开展试点,将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。试点地区确定本区域医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及当地医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

强化医保对医疗行为的监管。加强医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级、各类医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标要包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统,确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。

完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对按规定向上级或同级医疗机构转诊的住院患者连续计算起付线,按规定下转的住院患者不再负担转入医疗机构的起付线。全面建立城乡居民医保门诊统筹制度,逐步提高门诊统筹基金计入比例,逐步提高参保居民在基层医疗卫生机构的普通门诊医保待遇。将一般诊疗费或符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障工作,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。